Richiesta di partecipazione

 

MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER L'ASSEGNAZIONE DI UNO STUDIO

- RESIDENZA PER IL PERIODO DAL                 AL                 PER L'ANNO 2012

 

Il sottoscritto____________________________________________________________________

Sesso M F cittadinanza ______________________________________________

chiede di partecipare alla selezione per l'assegnazione da parte della Fondazione Elio Furina di uno studio-residenza d'artista in Bivongi (RC).

 

A tale fine dichiara, sotto la sua responsabilità:

- di essere nato a ___________________________________ il __________________________

- di essere residente a __________________________________, prov. ____________________

- di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000 in caso di

dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, utilizzo e esibizione di atti falsi o comunque contenenti dati

non più corrispondenti a verità.

 

Allega alla presente:

- dettagliato curriculum, corredato da materiale a stampa, fotografie, cataloghi, progetti, video, ecc;

- progetto di sviluppo e di crescita del proprio lavoro finalizzato all'utilizzo dello studio.

Chiede che ogni comunicazione relativa all'oggetto venga effettuata al seguente indirizzo:

indirizzo _______________________________________________________________________

telefono _________________________________ cellulare ______________________________

e-mail _________________________________________________________________________

e autorizza la Fondazione al trattamento ai sensi del D.lgs. del 30 giugno 2003 n.196 del "Codice

in materia di protezione dei dati personali" dei dati personali comunicati

 

Data e firma _____________________________________________________

 

Informativa ex art. 13 D.lgs. n. 196/2003. La informiamo che i Suoi dati personali verranno

sottoposti a trattamento sia automatizzato che cartaceo per l'elaborazione e l'utilizzo degli stessi

con finalità di tipo informativo e di documentazione. I dati da Lei conferiti non saranno oggetto di

comunicazione a terzi. Titolare del trattamento è la Fondazione Elio Furina alla quale

potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del decreto citato.