Richiesta di partecipazione
MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER L'ASSEGNAZIONE DI UNO STUDIO
- RESIDENZA PER IL PERIODO DAL AL PER L'ANNO 2012
Il sottoscritto____________________________________________________________________
Sesso M F cittadinanza ______________________________________________
chiede di partecipare alla selezione per l'assegnazione da parte della Fondazione Elio Furina di uno studio-residenza d'artista in Bivongi (RC).
A tale fine dichiara, sotto la sua responsabilità:
- di essere nato a ___________________________________ il __________________________
- di essere residente a __________________________________, prov. ____________________
- di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000 in caso di
dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, utilizzo e esibizione di atti falsi o comunque contenenti dati
non più corrispondenti a verità.
Allega alla presente:
- dettagliato curriculum, corredato da materiale a stampa, fotografie, cataloghi, progetti, video, ecc;
- progetto di sviluppo e di crescita del proprio lavoro finalizzato all'utilizzo dello studio.
Chiede che ogni comunicazione relativa all'oggetto venga effettuata al seguente indirizzo:
indirizzo _______________________________________________________________________
telefono _________________________________ cellulare ______________________________
e-mail _________________________________________________________________________
e autorizza la Fondazione al trattamento ai sensi del D.lgs. del 30 giugno 2003 n.196 del "Codice
in materia di protezione dei dati personali" dei dati personali comunicati
Data e firma _____________________________________________________
Informativa ex art. 13 D.lgs. n. 196/2003. La informiamo che i Suoi dati personali verranno
sottoposti a trattamento sia automatizzato che cartaceo per l'elaborazione e l'utilizzo degli stessi
con finalità di tipo informativo e di documentazione. I dati da Lei conferiti non saranno oggetto di
comunicazione a terzi. Titolare del trattamento è la Fondazione Elio Furina alla quale
potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del decreto citato.